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心電図送信機のチャンネル番号入力間違えで医療事故(医療介護CBニュース)

 心電図の送信機のチャンネル番号を間違えて入力したため、別の患者の心電図を見て患者に治療・処置を行った事例が2006年1月から10年3月末までに5件報告されていることが、日本医療機能評価機構のまとめで分かった。

 同機構が5月17日に公表した「医療安全情報(2010年5月)」によると、あるケースでは、看護師が患者Aの心電図モニタを表示するためにセントラルモニタを設定する際、送信機のチャンネル番号を間違えて入力。入力した番号は、患者Bのものだったため、セントラルモニタの患者Aの心電図が表示されるべき場所に患者Bの心電図が表示され、これに心室性不整脈が認められたため、患者Aに治療が行われたという。

 この事例が発生した医療機関では現在、▽受信している心電図のチャンネル番号が患者に装着されている送信機と合っているかを確認▽セントラルモニタの設定手順を確立―の取り組みを実施している。

 同機構では、無線の医療機器を使用する際は、院内にチャンネルを管理する人を配置するなど、責任体制を明確にするよう注意を促している。


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